Το τροχήλατο των ρομποτικών βραχιόνων διαθέτει 3 ή 4 βραχίονες - έναν κεντρικό βραχίονα που συνδέεται με το ενδοσκόπιο, το οποίο προσφέρει στερεοσκοπική (3D) όραση, και άλλους  2 ή 3 για τα ενδοσκοπικά εργαλεία τα οποία χειρίζεται ο χειρουργός. 
Το τροχήλατο σύρεται και τοποθετείται δίπλα στον ασθενή, λίγα μέτρα μακριά από την κονσόλα του χειρουργού. Η σε μερικές περιπτώσεις μερικές χιλιάδες χιλιόμετρα!!! ( Το 2001 ο J. Marescaux πραγματοποίησε χολοκυστεκτομή σε μια ασθενή στο Στρασβούργο της Γαλλίας ενώ ο ίδιος βρισκόταν στη Νέα Υόρκη).         
Τα ενδοσκοπικά εργαλεία, τα οποία είναι συνδεδεμένα με τους ρομποτικούς βραχίονες, εισάγονται μέσα από τροκάρ 8 χιλιοστών, στο σώμα του ασθενούς. Το ενδοσκόπιο εισάγεται στην περιοχή του ομφαλού με ένα τροκάρ 12 mm. Το σύστημα όρασης InSite®με το υψηλής ευκρίνειας τρισδιάστατο ενδοσκόπιο και τους σύγχρονους επεξεργαστές εικόνας προσφέρει μία αληθινή τρισδιάστατη απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου. Η στερεοσκοπική όραση επιτυγχάνεται με τη χρήση δυο οπτικών οδών στο ίδιο σύστημα που λειτουργούν με τον ίδιο τρόπο όπως το ανθρώπινο μάτι. ( Εικόνα 3)

Η ρομποτική χειρουργική ήρθε για να συμπληρώσει την λαπαροσκοπική χειρουργική ή για να την αντικαταστήσει; Ποια είναι τα πλεονεκτήματά της σε σχέση με την λαπαροσκοπική χειρουργική; Είναι άραγε εφικτή η ευρεία χρήση των ρομπότ, και ποιο αναμένεται να είναι το μέλλον της;

ROBOT DA VINCI

Το ρομποτικό σύστημα da Vinci, το οποίο κατασκευάζεται  από την εταιρεία Intuitive Surgical είναι το πρώτο και μοναδικό μέχρι σήμερα υπάρχον σύστημα ρομποτικής χειρουργικής που έχει την έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Υλικών (Food and Drug Administration, FDA) για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων.

Το χειρουργικό σύστημα da Vinci αποτελείται από πέντε βασικά εξαρτήματα:

  1. Την εργονομικά σχεδιασμένη ρομποτική κονσόλα
  2. Το τροχήλατο των ρομποτικών βραχιόνων
  3. Τον ενδοσκοπικό πύργο
  4. Το  σύστημα όρασης InSite® Vision System, και τέλος
  5. Τα  ειδικά ενδοσκοπικά ρομποτικά εργαλεία EndoWrist®

Ο χειρουργός ελέγχει το όλο ρομποτικό σύστημα μέσω της ρομποτικής κονσόλας, και χειρουργεί ενώ κάθεται αναπαυτικά έχοντας μπροστά του μια τρισδιάστατη εικόνα του χειρουργικού πεδίου μεγεθυμένη μέχρι και 15 φορές.  Η κονσόλα διαθέτει στο πάνω μέρος της ειδικές χειρολαβές, όπου ο χειρουργός τοποθετεί τα δάκτυλά του και κινεί τους ειδικούς μοχλούς, που δίνουν εντολή στους χειρουργικούς βραχίονες του ρομπότ. Ποδοδιακόπτες στο κάτω μέρος της κονσόλας επιτρέπουν  τον συντονισμό των διαφόρων κινήσεων, για την χρήση της διαθερμίας, η άλλης μορφής ενέργειας,  την κίνηση της κάμερας και την εστίαση της οπτικής.  Κάθε κίνηση του χεριού, του καρπού και των δακτύλων του χειρουργού μετατρέπεται με απόλυτη ακρίβεια και σταθερότητα από το ρομποτικό σύστημα σε κινήσεις πραγματικού χρόνου από τους χειρουργικούς βραχίονες μέσα στο χειρουργικό πεδίο.

Εικόνα 1. Ο χειρουργός ελέγχει το όλο ρομποτικό σύστημα μέσω της ρομποτικής κονσόλας

Το τροχήλατο των ρομποτικών βραχιόνων διαθέτει 3 ή 4 βραχίονες - έναν κεντρικό βραχίονα που συνδέεται με το ενδοσκόπιο, το οποίο προσφέρει στερεοσκοπική (3D) όραση, και άλλους  2 ή 3 για τα ενδοσκοπικά εργαλεία τα οποία χειρίζεται ο χειρουργός. 
Το τροχήλατο σύρεται και τοποθετείται δίπλα στον ασθενή, λίγα μέτρα μακριά από την κονσόλα του χειρουργού. Η σε μερικές περιπτώσεις μερικές χιλιάδες χιλιόμετρα!!! ( Το 2001 ο J. Marescaux πραγματοποίησε χολοκυστεκτομή σε μια ασθενή στο Στρασβούργο της Γαλλίας ενώ ο ίδιος βρισκόταν στη Νέα Υόρκη).         
Τα ενδοσκοπικά εργαλεία, τα οποία είναι συνδεδεμένα με τους ρομποτικούς βραχίονες, εισάγονται μέσα από τροκάρ 8 χιλιοστών, στο σώμα του ασθενούς. Το ενδοσκόπιο εισάγεται στην περιοχή του ομφαλού με ένα τροκάρ 12 mm. Το σύστημα όρασης InSite®με το υψηλής ευκρίνειας τρισδιάστατο ενδοσκόπιο και τους σύγχρονους επεξεργαστές εικόνας προσφέρει μία αληθινή τρισδιάστατη απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου. Η στερεοσκοπική όραση επιτυγχάνεται με τη χρήση δυο οπτικών οδών στο ίδιο σύστημα που λειτουργούν με τον ίδιο τρόπο όπως το ανθρώπινο μάτι. ( Εικόνα 3)

Εικόνα 2. Το τροχήλατο των ρομποτικών βραχιόνων
Εικόνα 3.

Εικόνα 4. Ο ενδοσκοπικός πύργος

Ο ενδοσκοπικός πύργος περιλαμβάνει μία μεγάλη οθόνη υψηλής ευκρίνειας, δύο βιντεοκάμερες, σύστημα αυτόματης ρύθμισης της εικόνας, συσκευή ψυχρού φωτισμού, συσκευή διαθερμίας, σύστημα φωνητικής επικοινωνίας μέσω μεγαφώνων του χειρουργού με το βοηθό του και την εργαλειοδότρια νοσοκόμα και άλλες χρήσιμες λαπαροσκοπικές συσκευές.

Τα ρομποτικά εργαλεία τύπου EndoWrist® διαθέτουν 7 βαθμούς ελευθερίας κινήσεων και μιμούνται την ευκινησία του ανθρώπινου χεριού και καρπού, και γι' αυτό ονομάστηκαν και Endo-Wrist (Ένδο-Καρπός). (Εικόνα 5) Σε αντίθεση τα κλασικά λαπαροσκοπικά εργαλεία έχουν μόνο 4 βαθμούς ελευθερίας όπως περιγράφεται στο κεφάλαιο της εργονομίας. 
Κάθε εργαλείο έχει μία ειδική χειρουργική αποστολή, όπως να συλλαμβάνει, να ράβει, να κόβει, να χειρίζεται τους ιστούς κτλ. Επίσης τα εργαλεία αυτά μπορούν να συνδέονται με συσκευή διπολικής διαθερμίας. (Εικόνα 6) 
Μία πλήρης ποικιλία ρομποτικών εργαλείων είναι στην διάθεση του χειρουργού για την ιδανική διενέργεια της ρομποτικής επέμβασης.

Εικόνα 5.Endo-Wrist: τα χέρια του χειρουργού στην κονσόλα και οι βαθμοί ελευθερίας της κίνησης των εργαλείων σε σύγκριση με το ανθρώπινο καρπό.


Εικόνα 6

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Το σύστημα da Vinci προσφέρει ποικίλα πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής λαπαροσκοπικής μεθόδου. Προσφέρεται πλέον η δυνατότητα εφαρμογής δύσκολων χειρουργικών χειρισμών, καθώς η άρθρωση των ρομποτικών εργαλείων απελευθερώνει την κίνηση (7 βαθμοί ελευθερίας) και  επιτρέπει στους χειρουργούς να πραγματοποιούν λεπτότερες επεμβάσεις με εξαιρετική δεξιότητα, σε σημεία του σώματος που παλαιότερα δε θα τολμούσαν. Επειδή η μετάδοση της κίνησης γίνεται μέσω των βραχιόνων του Ρομπότ, εξαλείφεται ο φυσιολογικός τρόμος των χεριών του γιατρού σημαντικό μειονέκτημα τόσο των κλασικών χειρουργικών μεθόδων όσο και της συμβατικής λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Επιπλέον σημαντικό πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής, αποτελεί η εξασφάλιση εικόνας 3 διαστάσεων, σε πολύ μεγάλη μεγέθυνση προσφέροντας έτσι την αντίληψη του βάθους. Ο χειρουργός έχει με τον τρόπο αυτό καλύτερη αίσθηση του χώρου παρόμοιο με αυτό της ανοιχτής χειρουργικής. Επιπρόσθετα, σημειώνεται βελτίωση των συνθηκών διεξαγωγής της επέμβασης καθώς μειώνεται ο κάματος του χειρουργού και αυξάνεται η άνεσή του λόγω του ότι επιτρέπεται να εκτελεί τις κινήσεις καθισμένος μέσα σε ένα προσεκτικά σχεδιασμένο και εργονομικά άριστο περιβάλλον.

Τέλος παρέχεται  η δυνατότητα εφαρμογής της τηλε-χειρουργικής, κατά την οποία χειρουργός και ασθενής δεν βρίσκονται αποκλειστικά στον ίδιο χώρο.

Υπάρχουν ωστόσο δυσκολίες, τις οποίες φαίνεται πως η ρομποτική δεν έχει βρει ακόμα τον τρόπο να τις αντιμετωπίσει. Πρόκειται για μειονεκτήματα που αφορούν στους επιμέρους τομείς της εφαρμογής της συγκεκριμένης τεχνικής.

Αρχικά πρέπει να σημειωθεί το υψηλό κόστος για την εξασφάλιση του εξοπλισμού  του ρομπότ. Η αξία του αρχικού συστήματος υπερβαίνει το 1 εκατομμύριο δολάρια και στη συνέχεια η συντήρησή του καθώς και η αντικατάσταση των αναλώσιμων εργαλείων κρίνονται επίσης δαπανηρά. Το ετήσιο κόστος λειτουργίας και συντήρησης ενός ρομποτικού συστήματος υπολογίζεται γύρω στις 100.000 $.  Η χρήση του συστήματος έχει επίσης συσχετισθεί με  αύξηση της χρονικής διάρκειας της επέμβασης, η οποία οφείλεται στη χρονοβόρα διαδικασία προετοιμασίας και εγκατάστασης του συστήματος με τους ρομποτικούς βραχίονες στον ασθενή. Ειδικά στη γυναικολογική χειρουργική το τροχήλατο τοποθετείται ανάμεσα στα πόδια της ασθενούς και αυτόματα περιορίζει την πρόσβαση στο περίνεο  του ασθενούς και την κίνηση  των βοηθών γύρω από το χειρουργικό τραπέζι. Ένας επιπλέον περιορισμός της ρομποτικής χειρουργικής  οφείλεται στην  απώλεια της  απτικής ανάδρασης με αποτέλεσμα να μη δίνεται η αίσθηση της ποιότητας της σύστασης των ιστών. Επιπλέον μειονεκτήματα αποτελούν η ανάγκη για εξειδικευμένο προσωπικό και εκπαίδευση καθώς και η ανάγκη για  χρήση τροκάρ μεγαλυτέρου διαμετρήματος σε σχέση με αυτά της λαπαροσκοπικής (Πίνακας 1), τα οποία επηρεάζουν το αισθητικό αποτέλεσμα.

Πίνακας 1: Λαπαροτομία vs. Λαπαροσκοπική vs. Ρομποτική Χειρουργική

Μακρά μετεγχειρητική πορεία

ΛαπαροτομίαΛαπαροσκοπικήΡομποτική
Καλά ανεπτυγμένη τεχνολογία -αποδεδειγμένη αποτελεσματικότηταΝέα τεχνολογία-αναπόδεικτο όφελος / ανάγκη εκπαίδευσης προσωπικού
ΕπιδεξιότηταΜειωμένοι βαθμοί ελευθερίας κινήσεων κ επιδεξιότηταςΜεγάλος βαθμός ελευθερίας κινήσεων
Οικονομικά προσιτήΟικονομικά προσιτήΜεγάλο κόστος
Μεγάλη μετεγχειρητική ουλήΚαλό αισθητικό αποτέλεσμαΜεγαλύτερα τροκάρ σε σχέση με λαπαροσκοπική-χειρότερο αισθητικό αποτέλεσμα
Επιρρέπεια σε τρόμο χεριών κ κόπωσηΕνίσχυση του φυσιολογικού τρόμουΕξάλειψη του τρόμου / Άνεση χειρουργού
Τρισδιάστατη όρασηΈλλειψη τρισδιάστατης όρασης Τρισδιάστατη όραση
Μακρά μετεγχειρητική πορείαΜείωση μετεγχειρητικής νοσηλείαςΜείωση μετεγχειρητικής νοσηλείας
Δυνατότητα τηλεχειρουργικής

F. Nezhat et al.Robotics and Gynecologic Oncology:Review of the Literature. Elsevier, June 18,2009

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΣΤΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική αποτελεί ουσιαστικά εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Τα τεχνικά της χαρακτηριστικά (3D όραση, μεγάλη ευκινησία ρομποτικών εργαλείων, φιλτράρισμα φυσικού τρόμου των χεριών του χειρουργού) συνέβαλλαν και συμβάλλουν στη δημιουργία ενός εργονομικού περιβάλλοντος, το οποίο εξ απλουστεύει τη διενέργεια πολύπλοκων λαπαροσκοπικών χειρισμών. Η ρομποτική τεχνολογία τείνει να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ λαπαροτομίας και λαπαροσκόπησης. Ενδείκνυται για οποιαδήποτε γυναικολογική επέμβαση που απαιτεί προσπέλαση από το κοιλιακό τοίχωμα. Εφαρμόζεται  στη χειρουργική αντιμετώπιση όλων των καλοήθων γυναικολογικών παθήσεων καθώς επίσης και στην γυναικολογική ογκολογία.

Στην υποειδικότητα της αναπαραγωγικής ενδοκρινολογίας, η κύρια εφαρμογή της ρομποτικής είναι η μικροχειρουργική αποκατάσταση της βατότητας των σαλπίγγων. Μια επιπλέον ένδειξη, από το χώρο της ούρο-γυναικολογίας αυτή τη φορά, αποτελεί η κοιλιακή ιεροκολποπηξία. Η τελευταία διενεργείται κατά την προσπάθεια αποκατάστασης της πρόπτωσης κολπικού κολοβώματος ύστερα από ολική υστερεκτομή. Τελειώνοντας, πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα η εφαρμογή της νέας αυτής τεχνικής στην αντιμετώπιση των ινομυωμάτων, όπου η συρραφή της μήτρας μετά την εκπυρήνιση τους γίνεται καλύτερα σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση -αφού εκτελείται κατά στρώματα και με μεγαλύτερη ευκολία-, καθώς και σε πολλές περιπτώσεις γυναικολογικών όγκων (ενδομητρίου, ωοθηκών, τραχήλου) στις οποίες πραγματοποιείται καλύτερος και πληρέστερος λεμφαδενικός καθαρισμός.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ρομποτική αποτελεί μια καινοτόμο εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Οι βασικές τεχνικές πάνω στις οποίες βασίζονται οι δύο αυτές μέθοδοι παρουσιάζουν πολλές ομοιότητες, με αποτέλεσμα οι αντενδείξεις εφαρμογής της λαπαροσκοπικής να αφορούν εξίσου και τη ρομποτική χειρουργική. Έτσι, απόλυτες αντενδείξεις είναι οι εξής:

  1. Αιμοδυναμική αστάθεια της ασθενούς (απαιτείται λαπαροτομία)
  2. Βαριά καρδιοπάθεια
  3. Αναπνευστική ανεπάρκεια (το CO2 που χρησιμοποιείται για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου επιβαρύνει την αναπνευστική λειτουργία)
  4. Οξεία περιτονίτιδα
  5. Ειλεός
  6. Ανεπαρκής εκπαίδευση του χειρουργού
  7. Αδυναμία υποβολής σε γενική αναισθησία